＊ご紹介状をお持ちの患者様はこちらから診察をお申込みください。診察にはご紹介状を必ずご持参ください。　診察は30分、5,500円です。

＊ご紹介元が当院と連携していない医療機関の場合は、ファストコースのご案内となります。

＊ご紹介状の宛名に当院名が入っていないご紹介状をお持ちの方、ご紹介元が発行した複数枚のご紹介状をお持ちの方は、こちらのページからお申し込みができません。通常コースからお申し込みください。

「ご紹介状」は、ある疾患の診察を行った医療機関が、これ以上は自院での対応が難しい時に、その疾患を更に詳しく診察・治療してもらうために連携先の医療機関に向けて発行するものです。当院はその紹介元の医療機関に対して診断の詳細を「返書」として回答することになります。

医療機関で口頭で当院をお勧めされただけの場合は、紹介状発行とは全く異なりますので、通常のお申し込みをしてください。差し支えなければ申込フォームにお勧めされた医療機関についてご記入ください。

お申し込みフォームのご記入前に、当院のプライベートポリシーを必ずお読みください。

お申し込みフォーム

送信後の自動返信はありません。返信が3日以上ない場合はお手数ですが受付にお電話（03−6274−6143）をお願い致します。